Hälsodeklaration

Informationen du lämnar i detta formulär är till för att din utredning, och eventuell operation, narkos och bedövning, ska kunna genomföras på säkraste och bästa sätt. Dina svar är konfidentiella och kan bara läsas av behörig personal via din patientjournal. Besvara frågorna så noga som möjligt. Det är bäst om du vet exakta årtal och siffror men vet du inte så skriv så gott du kan. Ta fram din läkemedelslista och andra uppgifter du behöver innan du börjar besvara frågorna!

  1. Kön
  2. Behöver du tolk vid kontakter med sjukvården?
    3. Du kan välja flera språk i listan genom att hålla nere ctrl-tangenten
  3. Formuläret ifyllt av
  4. Är du gravid?
  5. Ammar du?
  6. Vilket av följande påståenden passar bäst in på dig?
  7. Längd (cm)
    8. Skriv ungefärlig längd om du är osäker
  8. Vikt (kg)
    9. Skriv din aktuella vikt idag. Är du osäker skriv ungefärlig vikt
  9. Behöver du daglig hjälp att ta på kläder, sköta hygien eller vid toalettbesök?
  10. Får vi ta del av journaluppgifter från andra vårdgivare om det behövs för din vård?
  11. Jag ger mitt samtycke till att eventuella prover tagna under mitt vårdtillfälle får sparas i en biobank för vårdutveckling och forskning
  12. Kryssa för de sjukdomar eller problem i listan som du har:
    13. Hjärtsjukdom
    Högt blodtryck eller blodtrycksbehandling
    Sjukdom i blodkärl
    Blodpropp som krävt blodförtunnande behandling (någon gång i livet)
    Var (i kroppen) och när?
    Lungsjukdom
    Blir onormalt andfådd eller får ont i bröstet vid ansträngning
    Diabetes
    Njursjukdom
    Leversjukdom
    Muskelsjukdom
    Ledsjukdom / reumatisk sjukdom
    Sjukdom i rygg eller nacke
    Ange nivå
    Stroke (hjärnblödning / infarkt) eller TIA
    Ange årtal, och beskriv eventuella kvarstående symtom eller besvär:
    Ange årtal:
    Neurologisk sjukdom (annan än stroke / TIA)
    Sjukdom som smittar via blodet
    Blödningssjukdom (känd)
    Blöder lätt eller onormalt länge, t ex vid små sår eller tandläkarbehandling
    Sömnapnésyndrom eller snarkning med andningsuppehåll
    Sura uppstötningar, halsbränna, eller bråck på magmunnen
    Svårt att gapa
    Sår, exem, psoriasis eller annnan hudsjukdom
    Beskriv
    Urinkateter, tarmstomi eller annat dränage
    Beskriv
    CVK / Venport (port-a-cath) / PICC-line
    Lätt för att bli åksjuk
    Problem med smärta dagligen eller nästan varje dag
    Beskriv
    Psykiska besvär / psykiatrisk sjukdom eller funktionsnedsättning
    Ev kommentar till ovanstående, eller andra psykiska besvär / -sjukdom / -funktionsnedsättning
    Ärftlig sjukdom i släkten (t. ex. porfyri, ärftlig muskelsjukdom eller malign hypertermi)
    Vilken?
    Vilken?
    Har du någon inopererad medicinteknisk apparat, shunt eller liknande?
    Annan sjukdom
    Beskriv
  13. Har du blivit opererad eller nedsövd någon gång?
    14. Ange för vad du opererats, när, och på vilket sjukhus:
    13b. Har du haft problem i samband med operation, narkos eller bedövning?
    Ange här:
  14. Har du senaste halvåret besökt sjukvård utanför Norden?
    15. Orsak, och i vilket land?
  15. Är du, eller någon närstående, bärare av multiresistent bakterie (t ex MRSA, ESBL eller VRE)?
  16. Är du allergisk mot något läkemedel?
    17. Ange läkemedelsnamn och typ av reaktion:
  17. Har du någon annan allergi eller överkänslighet?
    18. Beskriv:
  18. Använder du läkemedel regelbundet? (tabletter, inhalationer, naturläkemedel, ögondroppar, mm)

    19. Ange dina läkemedel i listan nedan. Det är mycket viktigt att du lämnar korrekta uppgifter, och att du anger ALLA läkemedel du använder, även icke-godkända läkemedel och eventuella prestationshöjande preparat. Om du är osäker eller inte får plats - ta med en skriven aktuell lista till ditt besök på mottagningen.

    Läkemedel Styrka Dosering
  19. Information om alkohol och kirurgi

    20. Om du dricker alkohol ofta eller i större mängder har du en ökad risk att drabbas av komplikationer i samband med operation. Om du vill kan du här nedan få hjälp att räkna ut om du själv har en ökad risk. Tänk efter och fyll i tabellen hur mycket alkohol du intog igår, och dag för dag bakåt den gångna veckan. Om den gångna veckan inte var typisk, välj en annan vecka.

    Folköl
    Antal 50 cl    		 Starköl
    Antal 50 cl    		 Vin
    Antal glas 12 cl    		 Starksprit
    Antal glas 4 cl
    Igår
    Förrgår
    3 dagar sedan
    4 dagar sedan
    5 dagar sedan
    6 dagar sedan
    7 dagar sedan

    Summa standardglas per vecka: 0

    Om summan är 14 eller mer innebär detta en fördubblad risk för komplikationer.

  20. Röker du?
  21. Använder du droger?
    22. Vilka droger?
  22. För dig som ska opereras: Vill du ha ett mottagningsbesök för att träffa narkospersonal före operationen?
    23. Vi kan ändå komma att kontakta dig om det behövs
  23. Övrig information av betydelse för ditt hälsotillstånd eller din sjukhusvistelse: